Nombre / Apellido *FirstLastCédula *Teléfono *Teléfono 2EmailFecha de Nacimiento *Dirección *Provincia *Distrito NacionalSanto DomingoSantiagoAzuaBahorucoBarahonaDajabónDistrito NacionalDuarteElías PiñaEl SeiboEspaillatHato MayorHermanas MirabalIndependenciaLa AltagraciaLa RomanaLa VegaMaría Trinidad SánchezMonseñor NouelMonte CristiMonte PlataPedernalesPeraviaPuerto PlataSamanáSánchez RamírezSan CristóbalSan José de OcoaSan JuanSan Pedro de MacorísSantiago RodríguezValverdePeso (Libras)Altura (Pies)AUTORIZACIÓN IMAGEN Y OTROS DERECHOS Quien declara hace constancia de haber remitido a los medios establecidos por la empresa PURPURA FILMS, S.R.L. (sociedad comercial organizada y existente de conformidad con las leyes de la República Dominicana, inscrita en el Registro Nacional de Contribuyente (RNC) bajo el número No. 131955185, con su domicilio social establecido en, Santo Domingo, Distrito Nacional, República Dominicana) los archivos digitales contentivos de la audición del menor edad para su consideración a participar en la obra cinematográfica titulada provisionalmente “FLOW DE CALLE”, bajo la producción de la entidad PURPURA FILMS, S.R.L. En tal virtud, garantizo ser el tutor legal del menor de edad y en consecuencia, poseer todas las autorizaciones necesarias para otorgar los derechos incluidos en la presente autorización. Asimismo, garantizo que el menor de edad es titular exclusivo y sin limitación de ninguna clase de los derechos personales derivados de su participación en las imágenes y videos remitidos, y autorizo a PURPURA FILMS, S.R.L. a usar su nombre, imagen, testimonio y/o cualquier otro derecho personal y/o de propiedad intelectual contenido en los archivos remitidos a PURPURA FILMS, S.R.L. para la audición del menor de edad en la audición para la obra cinematográfica “FLOW DE CALLE”, incluyendo otros materiales audiovisuales, electrónicos, impresos o en cualquier tipo de soporte y/o modalidad. En consecuencia, autorizo a PURPURA FILMS, S.R.L., sin ninguna limitación de tiempo ni restricción territorial, a ejercer todo derecho de fijación de imágenes y sonidos en cualquier forma y soporte, reproducción, transformación, comunicación al público, difusión y cualquier otra forma de explotación respecto a todo el contenido generado por los archivos remitidos para la audición y respecto la intervención del menor edad en la misma. Queda entendido que PURPURA FILMS, S.R.L. será la única titular de los derechos generados respecto a la fijación de imágenes y sonidos de dicha intervención, así como de todos los derechos morales y patrimoniales respecto a la misma. Igualmente, declaro que no existe ningún saldo ni reclamación pendiente por los conceptos indicados ni por ningún otro concepto. *Clear SignatureFirma (Firma con tu dedo desde el móvil o con el mouse desde la computadora) Subir foto *Captcha * = Enviar